LA TELECONSULTATION,
POUR QUI ?




LE PATIENT NE PEUT PAS BOUGER


Pensionnaire en EHPAD

La téléconsultation assure la présence d’un médecin dans l’établissement 24h sur 24 7j sur 7.

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L’exemple le plus fréquent est celui du pensionnaire de la maison de retraite.
Déjà, à son arrivée, il perd ses repères et se sent déraciné, notamment parce qu’il perd le contact avec son médecin et son infirmière de toujours. La téléconsultation permet de conserver cette relation durablement et le passage de témoin avec le médecin de l’établissement pourra se faire en douceur.
Autre application, lorsqu’il est pris d’une violente douleur abdominale au milieu de la nuit du samedi au dimanche. L’infirmière tente, en vain, de joindre le médecin traitant. Le médecin coordinateur, alerté, conseille le transfert aux urgences les plus proches. Il faudra régler, plus ou moins facilement, la logistique transport et l’enfer commence: attente, transport avec les secousses qui réveillent la douleur, attente aux urgences saturées par des cas graves, examen(s) clinique par l’externe, examens radiologique, biologique…re-examen clinique par l’interne…. Si cela se termine par une hospitalisation, la justification est évidente. Si l’épilogue est un retour à la maison de retraite, après un geste mineur … c’est cher payé. A tous les sens du terme.
L’autre solution est de se connecter à un médecin en téléconsultation. Si le médecin « traitant » n’est pas joignable, pas davantage qu’un autre médecin de l’établissement, on élargit la recherche à un confrère qui va gérer cette situation non prévue. Il sera quelque part dans la région, voire ailleurs en France hors de la région, voire hors du territoire national. Peu importe, le premier (télé)médecin qui « prend l’appel » pourra réaliser cette étape essentielle de « triage » : formuler une hypothèse diagnostique et, dans nombre de cas, évaluer précisément le risque de la situation, prendre la décision appropriée de traiter sur place ou, dans le doute, de transférer s’il le juge nécessaire.


Détenu en milieu carcéral

Les besoins sanitaires en prison sont insuffisamment couverts et «l’extraction» pour avis médical est une procédure lourde et coûteuse.

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Le dévouement d’infirmiers et médecins anonymes ne suffit pas à faire face à la surpopulation carcérale qui concentre, en outre, de nombreuses pathologies auxquelles s’ajoutent les conditions sanitaires mêmes de détention, les fréquents déséquilibres psychologiques des détenus et les actes d’automutilation, sans même parler des tentatives d’autolyse.
C’est la triste et dure réalité.
L’extraction, pour avis médical, à partir d’un quartier de haute sécurité peut mobiliser jusqu’à huit agents de l’établissement.
La téléconsultation, en évitant une telle mobilisation permet de gagner en temps, en confort et, surtout, en efficacité.
On ajoutera que les traitements neuroleptiques et autres psychotropes destinés à calmer angoisses, énervements, névroses et psychose peuvent être avantageusement remplacés par des entretiens « télépsychiatriques » dont l’efficacité est démontrée. Non seulement l’intéressé y gagne, mais l’ensemble du personnel et des autres détenus aussi, contribuant à instaurer un climat de confiance et d’apaisement qui se répercute sur l’ensemble de l’établissement.
Le suivi chirurgical (blessures tendineuse de la main par auto-mutilation, opération abdominale, ORL…) , le suivi obstétrical – cela existe – peuvent se faire sans déplacement à la fréquence qui convient sans déplacer le praticien. De même, la consultation anesthésique « pre-opératoire » peut-elle être effectuée dans de bonnes conditions, in situ.


La plateforme pétrolière

L’alternative est simple : traiter sur place ou transférer par hélicoptère. Comment prendre la bonne décision.

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Travailleur sur une plateforme pétrolière au large des côtes africaines, américaines ou en mer du Nord, en proie à un problème de santé … il n’y a que deux solutions : gérer le problème sur place ou appeler l’hélicoptère pour transfert vers un hôpital sur la terre ferme. 80% des situations pourraient être résolues sans déplacement du patient, en toute sécurité, si un ou plusieurs avis médicaux (premier recours puis, si besoin, avis de spécialiste(s)) pouvaient être délivrés. C’est ce que propose la téléconsultation.
Un autre bénéfice induit est de mettre tout l’équipage en confiance quand l’on sait qu’une consultation peut se faire simplement, à tout moment, sans déclencher une opération logistique invraisemblable.
La situation en toute zone critique est strictement identique. On rappellera l’aventure de Jerry Nielsen, femme médecin d’une expédition « longue durée » au Pôle sud, bloquée par l’hiver austral alors qu’elle s’était découverte une tumeur du sein. « Télé »guidée par ses amis de la base de Washington aux USA, elle réalisait une « auto »biopsie qui confirmait la nature cancéreuse, conduisant au largage de médicaments lors d’une accalmie.

LE MEDECIN NE PEUT SE DEPLACER

LES DEUX SE RAPPROCHENT

GAGNER DU TEMPS


Déserts médicaux

Dans les zones rurales désertifiées où la population est composée essentiellement de seniors, une autre forme de médecine ambulatoire « téléportée » peut devenir réalité.

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La réalité est qu’il n’y a pas de désert médical, stricto sensu. Mais de nombreuses zones géographiques, habituellement rurales mais pas seulement, se sont progressivement désertifiées et, par voie de conséquence, il n’y a plus de ressource médicale sur place. Cette analyse n’est pas qu’un distinguo sémantique, car elle indique que l’espoir de « replanter » est illusoire, même si la Mairie fait tout son possible pour créer une offre attractive.
Il faut être créatif et imaginer une solution efficace et pérenne. Les commerces disparus sont remplacés par une camionnette multifonctions : boulangerie, épicerie, boucherie… qui passe deux ou trois fois par semaine. Les services ont disparus : le secrétariat de Mairie est ouvert deux matinées par semaine ou délocalisé au bourg voisin dans la communauté de communes. Dernier rempart, la poste « PTT » est menacée. C’est la fin du village. Sauf à recentrer plusieurs services sur le bâtiment des « PTT » où la préposée au courrier, aux transactions monétaires, au rôle revisité « d’écrivain public », muni(e) d’un brevet de secourisme ou de la formation adéquate à la téléconsultation permettra aux villageois, sur rendez-vous ou même sans rendez-vous dans certaines plages horaires, de rentrer en contact avec leur propre médecin traitant ou, en cas d’absence, avec un autre médecin qui répondra à leur demande.


Suivi médical

Le « rapprochement » du lieu de consultation s’opère d’une part en diminuant le trajet effectué par le patient et, de l’autre, en permettant au praticien de réaliser une téléconsultation. Le premier diminue son trajet terrestre, le second se téléporte.

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Comme quoi, on peut être « perdu » au milieu de la foule au cœur d’un système sanitaire extrêmement dense.
Imaginons que dans la pharmacie voisine …. Ou même dans le supermarché, un lieu adapté, conformé aux règlementations soit dédié à la téléconsultation. Un chariot mobile adapté, un/une assistant(e), infirmier ou une aide-soignant, une bonne connexion internet symétrique. C’est tout ce qu’il faut.
… et notre provincial/inquiet/perdu de se faire examiner …. par son propre médecin (si celui-ci est dans son cabinet ou à son bureau … ou même, chez lui !) ou par tout autre médecin qui réponde à la sollicitation de l’infirmière qui le voit connecté « en vert » sur son écran. Le voilà rassuré avec, en fin de téléconsultation une ordonnance parfaitement légale, totalement sécurisée, télétransmise qu’il pourra présenter à la première pharmacie. Problème réglé.
Dans d’autres cas, le praticien jugera que la situation requière un complément immédiat d’investigations et l’invitera à se rendre aux urgences non sans avoir préalablement écrit, pour son collègue urgentiste, un « résumé » de la situation écrit de la situation ce qui facilitera et accélérera la prise en charge du patient placé sur les bons rails.


Stratégie AVC

Dans l’accident vasculaire cérébral, le temps c’est l’ennemi. Il faut gagner du temps pour permettre la mise en œuvre de la thrombolyse, chaque fois qu’elle est indiquée, de façon plus fréquente et aussi plus précoce.

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L’accident vasculaire cérébral (AVC) peut frapper l’adulte à tout moment.
Ou il est lié à la rupture d’une artère dilatée (anévrysme intra-cérébatal) et il existe une prise en charge neurologique et neuro-chirurgicale spécifique.
Ou il est lié à un rétrécissement artériel qui s’aggrave et arrête l’irrigation du cerveau et il faut alors faire très vite pour administrateur une drogue efficace mais dangereuse qui va faire fondre le bouchon d’athérome qui bloque la circulation sanguine nourricière des cellules cérébrales. C’est une question d’heures, idélament de quelques dizaines de minutes.
Le problème est double : i) porter le diagnostic d’AVC ce qui suppose que l’entourage du patient joigne le médecin et que celui-ci examine cliniquement le patient, avant de confirmer par le scanner ou l’IRM. ii) Faire la différence entre l’origine thrombotique (blocage athéromateux) ou hémorragique (anévrysme) ce qui repose sur la radiologie.
Les « workflows » classiques qui déterminent les étapes de la prise en charge du patient ont été un peu améliorés par la télémédecine mais l’architecture du dispositif est complexe. On doit cependant l’utiliser telle qu’elle est, faute de mieux.
Des équipes américaines, allemandes et françaises travaillent à proposer une solution qui pourrait révolutionner le pronostic en gagnant un temps considérable. Ce sujet sera discuté en avril prochain, lors d’une conférence internationale de télémédecine et présenté sur le site WITELM en mai 2015


ETRE CONSEILLE EN TOUTE HEURE ET EN TOUT LIEU



Perdu dans la foule

Pour le provincial, en déplacement à Paris, qui ressent soudain un mal de tête avec sensation de fièvre au croisement des boulevards Saint-Michel et Saint-Germain, trouver un médecin dans les parages … qui puisse le recevoir dans l’heure relève d’une mission impossible. Se rendre aux urgences les plus proches, Hôtel Dieu ou Cochin apparaît excessif et augure d’une attente pénible.

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Comme quoi, on peut être « perdu » au milieu de la foule au cœur d’un système sanitaire extrêmement dense.
Imaginons que dans la pharmacie voisine …. Ou même dans le supermarché, un lieu adapté, conformé aux règlementations soit dédié à la téléconsultation. Un chariot mobile adapté, un/une assistant(e), infirmier ou une aide-soignant, une bonne connexion internet symétrique. C’est tout ce qu’il faut.
… et notre provincial/inquiet/perdu de se faire examiner …. par son propre médecin (si celui-ci est dans son cabinet ou à son bureau … ou même, chez lui !) ou par tout autre médecin qui réponde à la sollicitation de l’infirmière qui le voit connecté « en vert » sur son écran. Le voilà rassuré avec, en fin de téléconsultation une ordonnance parfaitement légale, totalement sécurisée, télétransmise qu’il pourra présenter à la première pharmacie. Problème réglé.
Dans d’autres cas, le praticien jugera que la situation requière un complément immédiat d’investigations et l’invitera à se rendre aux urgences non sans avoir préalablement écrit, pour son collègue urgentiste, un « résumé » de la situation écrit de la situation ce qui facilitera et accélérera la prise en charge du patient placé sur les bons rails.


Expatriés

C’est l’archétype de la situation « perdu dans la foule ». S’y rajoutent les problèmes de dépaysement, de déplacements difficiles en milieu imparfaitement connu, de barrière de langue, de questions culturelles, de prise en charge assurantielle … Bref, c’est compliqué.

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Le sujet n’est pas ici celui de l’urgence « absolue » immédiatement vitale, paradoxalement plus facile à gérer, mais de la consultation médicale habituelle pour laquelle, en France, on prendrait « rendez-vous » chez son médecin habituel. On le sollicite soit pour un problème nouvellement apparu, soit pour un suivi systématique (pédiatrie, gynécologie, dermatologie …), ce qui représente 80% du total des consultations.


On imagine ainsi une famille d’expatriés travaillant, par exemple, pour un groupe pétrolier ou bancaire ou industriel, qui a besoin d’un avis médical pour un problème mineur mais « empoisonnant » : otite, éruption cutanée chez le petit dernier, troubles digestifs etc. ; elle vient d’arriver dans une mégapole, Sao Paulo, Houston, Lagos, Singapour. Trouver l’ouverture dans le système des soins local, non contestable en quantité et en qualité … mais qui vous est hermétiquement « étranger » est une aventure compliquée.


Il est infiniment plus efficace de se rendre dans un local dédié, isolé et adapté, on est accueilli par une infirmière souriante avec laquelle on a pris rendez-vous. Celle-ci appellera en séance votre le premier pédiatre français disponible … en France. Paradoxe que d’appeler un médecin lointain alors qu’il en existe des milliers à proximité. Sauf que … celui-ci parle français, que l’assurance maladie – française ou « expat »- fonctionne sans problème et que toutes les barrières s’abaissent. On peut s’exprimer en français, sans chercher ses mots, et présenter simplement son problème, en confiance et dans la sérénité retrouvée.


À un degré de plus, ce médecin que l’on appelle … peut être son propre médecin en France. Prévenu avant le départ, il s’est inscrit à WITELM et a téléchargé gratuitement l’application qui lui permet de son PC habituel de faire la téléconsultation. Et évidemment, il dispose de la connaissance « historique » de la personne (réveil d’un asthme connu, problèmes de croissance,). Son avis en est d’autant plus pertinent. Toute situation peut être prise en compte, tel le suivi de grossesse par le gynécologue – obstétricien et le suivi d’une affection chronique par le médecin généraliste …


Et bien sûr, si cela s’impose, le médecin conseillera d’aller voir un collègue sur place, facilitant beaucoup cette consultation en fournissant un résumé de ce qu’il a constaté sur une note qui sera traduite dans la langue locale. Ce n’est pas un montage alambiqué, tordu. C’est du simple bon sens et, pour celui et celle qui sont loin de leur base, c’est un vrai coup de main. Scolarité des enfants, prise en charge de la santé familiale sont les préoccupations lancinantes de tous les expatriés. Une première épreuve, redoutée, franchie avec succès.


A L’INTERIEUR DE LA BOITE



Bloc opératoire

Sanctuaire avec accès restreint et passage liturgique par le vestiaire pour changer de tenue, le bloc opératoire est un lieu d’isolement et un confinement temporaires. L’équipe de médecins, d’infirmiers et d’aides-soignants qui y travaille a besoin de concentration mais aussi de communication, tant en interne dans l’établissement (laboratoire, radiologie, pharmacie, anatomo-pathologie, consultants de spécialités diverses) qu’au dehors (établissement de transfusion, médecin traitant, etc.,)